Deixe o trabalho de parto iniciar-se por si mesmo

Práticas de Nascimento Saudáveis do Lamaze® International

#1: Deixe o trabalho de parto iniciar-se por si

Por Debby Amis, RN, BSN, CD(DONA), LCCE, FACCE

Uma grávida durante a aula Lamaze diz ao seu instrutor e restantes colegas do grupo “O meu médico diz que o bebê está muito grande. A minha vizinha teve um parto induzido porque também pensava que o seu bebê era “muito grande”. Acha que devo pedir para o meu parto ser induzido?

Nos Estados Unidos da América, e em muitos outros países, as grávidas ouvem questões semelhantes nas sessões de preparação para o nascimento. A indução do trabalho de parto ou seja, iniciar o trabalho de parto de forma artificial – é um dos assuntos mais controversos, actualmente, nos cuidados de saúde materna e obstétrica. Em muitos hospitais, o trabalho de parto é induzido apenas por razões médicas, e os prestadores de cuidados seguem orientações rigorosas. No entanto, em outros hospitais, as grávidas são submetidas a induções de parto electivas, que são realizadas por conveniência em vez de razões médicas. Muitas mulheres ficam confusas sobre quando a indução é realmente necessária. Existem problemas quando induz o parto? Quais são os benefícios de deixar o trabalho de parto iniciar-se por si? Quando faz sentido induzir o parto, e quando é melhor esperar? O que é mais seguro para si e para o seu bebê?

Apesar da imagem do parto poder parecer esmagadora, a abordagem natural do parto, que Lamaze defende, retira o mistério deste processo. O seu corpo está perfeitamente concebido para parir o seu bebê. Durante as últimas semanas de gravidez, o seu corpo e o seu bebê preparam-se para o nascimento. Numa primeira gravidez, o bebê frequentemente “desce” para a pélvis nas semanas antes do nascimento. O colo uterino desloca-se para a frente e gradualmente começa a amolecer. Durante um período que varia de alguns dias a algumas semanas, pode (ou não) sentir contracções irregulares que ajudam o seu colo uterino gradualmente a encurtar (apagar), e talvez, até a dilatar alguns centímetros.

Durante a última parte da gravidez, os pulmões do bebê amadurecem, e ele adquire uma camada de gordura, que o vai proteger e ajudar a adquirir a forma “rechonchuda” característica de um recém-nascido de termo. O desenvolvimento das células cerebrais continua ao longo das 41 semanas de gestação. Os cientistas estimam que o volume de matéria branca no cérebro fetal aumenta cinco vezes das 35 às 41 semanas de gestação. E, continuam a investigar, sobre como ocorre o crescimento do cérebro depois de o bebê nascer, comparando com o crescimento do cérebro quando o bebê ainda está dentro da sua mãe. (Kinney, 2006).

Quando os órgãos do bebê estão plenamente amadurecidos e ele está preparado para a vida fora do útero materno, os cientistas acreditam que o corpo do bebê liberta uma pequena quantidade de uma hormona que sinaliza às hormonas maternas para iniciar o trabalho de parto (Condon, Pancharatnam, Faust, & Mendelson, 2004). O aumento  súbito das hormonas maternas que acompanha a gravidez de termo e o parto vaginal espontâneo, parece ajudar o bebê a preparar a transição da vida intrauterina para a vida extra-uterina e, especialmente, para a sua primeira respiração pulmonar (Jain & Eaton, 2006). Mesmo se souber antecipadamente que o seu bebê necessita de nascer por cesariana, a melhor forma de dizer que o seu bebê está suficientemente saudável é deixar que o trabalho de parto se inicie por si próprio.

Razões Médicas para a Indução

Existem várias razões médicas para induzir o parto. O parto pode ser induzido, se o risco para o bebê, for maior se continuar dentro do útero materno, do que se nascer. De acordo com o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG;2005), o parto pode ser induzido se ocorrer algumas das seguintes situações:

• Ter uma rotura de membranas sem início de trabalho de parto;

• Ter uma gravidez póstermo (mais do que 42 semanas);

• Ter hipertensão arterial induzida pela gravidez;

• Ter problemas de saúde, como a diabetes, que podem afectar o seu bebê;

• Ter uma infecção no útero;

• O bebê estar a crescer muito lentamente;

È importante saber que “póstermo” significa que passaram duas semanas da data prevista para o parto. A ACOG e outras associações internacionais de obstetrícia definem gravidez normal como a que dura das 38 às 42 semanas. Se ultrapassar a data prevista para o parto (DPP) existe alguma controvérsia sobre se é seguro para o bebê nascer às 41ou às 42 semanas completas de gestação. No entanto, numa pesquisa médica recente, os investigadores concluíram que não existe uma diferença significativa na mortalidade perinatal (número de bebês que morrem) entre a indução do parto às 41 semanas e uma espera controlada (permitindo que a gravidez continue) (Wennerholm, Hagberg, Brorsson, & Bergh, 2009).

Os peritos que escreveram o reconhecido manual de obstetrícia, Williams Obstetrics (Cunningham et al., 2005), também chegaram a esta conclusão. Têm uma política de vigiar de forma apertada as mulheres cuja gravidez atingiu as 41 semanas, mas não induzem o parto até que a gravidez atinja as 42 semanas completas, a não ser que exista qualquer outra razão médica para induzir. Referem que induzir às 41 semanas (em vez das 42) significaria que cerca de 500.000 mulheres em cada ano, seriam submetidas a intervenções que não foram comprovadamente consideradas necessárias ou sem consequências prejudiciais. (Cunningham et al., 2005).

Também é importante saber que a suspeita sobre um bebê grande ou muito grande não é uma razão médica para indução. Os estudos mostram que induzir o parto por macrossomia (bebê muito grande) quase duplica o risco de ter de fazer uma cesariana e não melhora os resultados para o bebê (Horrigan, 2001; Leaphart, Meyer, & Capeless, 1997; Sadeh-Mestechkin et al., 2008; Sanchez-Ramos, Bernstein, & Kaunitz, 2002). Além disso, é muito difícil saber o tamanho real do bebê até ele nascer. O exame ecográfico não é um bom predictor de bebês macrossomicos (muito grandes). De acordo com a ACOG (2009), a estimativa ecografica do peso do bebê é imprecisa, e têm uma variabilidade de 16% a 20%.

Indução por Conveniência

Por vezes a indução é considerada conveniente para as pessoas envolvidas. Os hospitais podem escalar enfermeiras extra para os turnos em que as  induções são programadas, os medicos podem programar os partos para os dias e horas que  lhes são mais convenientes, e as grávidas/famílias podem programar aspectos laborais e de gestão familiar de acordo com a data programada de indução.

Contudo, a indução electiva deixa de ser conveniente quando os atrasos rotineiros no hospital adiam a hora de início da indução. Não é conveniente quando uma indução não é eficaz e a grávida é enviada para casa para repetir noutro dia. E certamente também não é conveniente quando a indução conduz a uma cesariana. Depois de  uma cesariana, a mãe necessita de recuperar de uma grande cirurgia abdominal e está sujeita a riscos aumentados de complicações como a infecção e tromboembolismo (Liu et al, 2007; Villar et al., 2007). Comparado com o parto vaginal, um bebê nascido por cesariana tem um risco superior de problemas respiratórios (Hansen, Wisborg, Uldbjerq, & Henriksen, 2008) e de vir a ser admitido numa unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) (Villar et al., 2007). A separação da mãe e bebê pode vir a afectar negativamente a amamentação e os laços de vinculação entre mãe e bebê. Antes de decidir induzir o parto por razões não médicas considere os riscos da indução para si e para o seu bebê.

Como é o parto induzido?

Habitualmente, o trabalho de parto é induzido em ambiente hospitalar administrando á mãe ocitocina artificial (Pitocin), através de uma perfusão endovenosa (IV). Em 2007, o Instituto de Práticas Seguras do Medicamento adicionou a ocitocina intravenosa à lista de medicamentos “alto-alerta” que carecem de grande vigilância. Os  medicamentos “alto-alerta” têm um risco aumentado de causar danos significativos ao doente quando são usados de forma inadvertida. Se necessita de ocitocina por razões médicas durante o trabalho de parto, tanto você como o seu bebê vão necessitar monitorização adicional ao longo do trabalho de parto e parto. Algumas vezes, medicamentos chamados “agentes de amadurecimento” são usados antes da indução para amadurecer o colo uterino e prepará-lo para o trabalho de parto. Ocitocina e outros medicamentos chamadas “prostaglandinas sintéticas E2” usadas como agentes de amadurecimento, foram testados e aprovados pela U.S. Food and Drug Administration (FDA).

Ocasionalmente, uma droga chamada “misoprostol”(Cytotec) é usada para induzir o parto. Este medicamento foi aprovado pelo FDA para tratar úlceras gástricas, mas ainda não foi aprovado para induzir o parto. O FDA (2005) avisa que quando os médicos usam o misoprostol para induzir o parto, podem existir efeitos secundários raros mas graves, incluindo a rotura uterina.

Uma rotura uterina pode resultar em hemorragia grave e, consequentemente remoção do útero (histerectomia), ou pode conduzir à morte da mãe ou bebê. Os efeitos secundários do misoprostol são mais frequentes em mulheres que previamente tiveram uma cirurgia uterina, uma cesariana prévia ou múltiplos partos (FDA, 2005).

O que nos diz a Pesquisa?

Cresce a evidência que indica que as induções do parto não são livres de riscos. Em 2007, Goer, Leslie, e Romano fizeram  uma revisão da literatura existente sobre os riscos da indução em mulheres saudáveis e com gravidezes normais. Encontraram que quando o parto era induzido, era mais provável ocorrer:

• Parto vaginal por ventosa ou fórceps;

• Cesariana;

• Problemas durante o trabalho de parto, tais como febre, alterações do ritmo cardíaco fetal, distócia de ombros (o ombro do bebê fica “preso” no canal de parto);

• Recurso a analgesia epidural e outras drogas para alívio da dor:

• Baixo peso ao nascer;

• Admissão do bebê em unidades de cuidados intensivos neonatais;

• Ictericia neonatal (pele com coloração amarelada causada pela destruição dos glóbulos vermelhos) que requer tratamento para o recem nascido; e,

• Aumento da estadia no hospital para a mãe e/ou bebê.

Prematuriedade

Os bebês nascidos após indução electiva podem ter algumas complicações – tais como baixo peso ao nascer, problemas respiratórios e icterícia neonatal – porque são, acidentalmente, induzidos antes de atingir o termo do seu desenvolvimento e maturação (pelo menos 37 semanas completas). Isto deve-se ao facto das datas previstas de parto (DPP) não serem exactas. Engle (2006) evidenciou que os métodos para estimar a idade gestacional durante a gravidez têm uma margem de erro de mais ou menos duas semanas. De acordo com a ACOG (2004), uma ecografia efectuada para determinar a data provável do parto durante as primeiras 20 semanas de gravidez é precisa para um intervalo de  7 dias. Ecografias feitas das 20 às 30 semanas de gravidez apenas são precisas num espaço  temporal de 14 dias, e ecografias efectuadas nas últimas 10 semanas de gravidez apenas são precisas para um intervalo de 21 dias (ACOG, 2004), pelo que se recomenda a realização de ecografia de datagem entre as 11 e 13 semanas por existir um risco de erro menor. Se existir um erro de duas semanas ao calcular a data provável do parto, uma grávida induzida às 38  semanas pode estar grávida de apenas 36 semanas.

Bebês que nascem da 34 às 36 semanas completas são considerados bebês pretermos tardios. Num estudo que examinou registos de nascimento e morte infantil nos Estados Unidos entre 1995 a 2002, os investigadores concluíram que é quase três vezes mais provável que bebês pretermos tardios morram no primeiro ano de vida, do que bebês que nasceram com 37 ou mais semanas de vida (Tomashek, Shapiro-Mendoza, Davidoff, & Petrini, 2007). Neste estudo, as causas de morte incluíam malformações fetais, síndrome de morte súbita (também conhecido como “SIDS”), acidentes, doenças do sistema circulatório, falta de oxigénio in útero e falta de oxigénio durante o parto. Os investigadores ao examinar o desenvolvimento do cérebro dos bebês pretermos tardios verificaram que estes bebês tinham o triplo da possibilidade de ter um diagnóstico de paralisia cerebral em relação aos bebês de termo (Petrini et al., 2009). Outros estudos identificaram que os bebês pretermos tardios nascidos entre as 35 e 36 semanas de

gestação têm um risco aumentado de complicações tais como problemas respiratórios, icterícia neonatal, problemas na alimentação e problemas em manter a temperatura (Shapiro-Mendoza et al., 2008; Wang, Dorer, Fleming, & Catlin, 2004). Num editorial publicado no “The Journal of Pediatrics”, o Dr. Michael S. Kramer (2009) afirma  que os avanços nos cuidados neonatais “...podem ter levado muitos obstetras e neonatologistas a considerar o nascimento de bebês pretermos tardios isento de riscos...” (p.159). O Dr. Kramer afirma ainda, “...necessitamos de questionar se o aumento das  induções de parto estão a provocar mais danos do que benefícios....”(p.160).

 A March of Dimes (2006) lançou uma campanha para aumentar a consciência pública sobre os riscos que os bebês nascidos entre as 34 e 36 semanas de gravidez correm. Através do seu Centro de Educação para a Saúde da Gravidez e Recém-nascido (Pregnancy & Newborn Health Education Center), a organização encoraja as mulheres grávidas a não solicitar ou concordar com indução do parto a não ser que existam razões médicas para o induzir (March of Dimes, 2008a, 2008b, 2008c). Em conjunto com o Instituto Pediátrico Johnson & Johnson e o Departamento de Saúde Pública do Kentucky, a March of Dimes também desenvolveu um Web site, “Bebês saudáveis merecem esperar” (Healthy Babies Are Worth the Wait) (www.prematurityprevention.org). O Website possui informação e folhetos sobre os problemas do nascimento pré termo tardio, indução de parto e parto (Healthy Babies Are Worth the Wait, 2008a, 2008b).

Complicações e Cesarianas

Os estudos mostram, de uma forma consistente, que induzir o trabalho de parto duplica a hipótese de a grávida ter um parto cirúrgico (cesariana) (Glantz, 2005; Goer et al., 2007).

Nos hospitais onde muitas grávidas são induzidas, uma grávida, de baixo risco, tendo o seu primeiro bebê, têm também uma probabilidade maior de ter um parto por cesariana (Main et al., 2006). O risco não diminui utilizando agentes de amadurecimento do colo uterino. De facto, quando são usados medicamentos para amadurecer o colo uterino, antes de administrar ocitocina o risco de realizar uma cesariana é ainda maior (Ben-Haroush et al., 2004; Hoffman, 2003; Vahratian, Zhang, Troendle, Sciscione, & Hoffman, 2005; Vrouenraets et al., 2005). Adicionalmente, o risco de ocorrência de uma complicação rara mas que coloca em risco a vida, chamada “Embolia amniótica” duplica nas mulheres cujo parto foi induzido (Kramer, Rouleau, Baskett, & Joseph, 2006).

Outras Considerações

Aumento da necessidade de mais intervenções

Adicionado ao risco aumentado de ligeira prematuridade e cesarianas, o trabalho de parto induzido cria com frequência a necessidade de mais  intervenções médicas. Na maioria das situações se o parto é induzido necessitará de uma perfusão endovenosa (soro) e monitorização electrónica continua da frequência cardiaca fetal. Em muitos locais, terá que se manter na camaou muito próximo da cama. Como resultado, pode não ter possibilidade de andar livremente ou mudar de posição em resposta às suas contrações de trabalho de parto, possivelmente atrasando o progresso do trabalho de parto. Pode não ser possível, recorrer a imersão na água ou uma ducha quente para aliviar o desconforto das contrações. As contrações induzidas artificialmente atingem o pico de intensidade mais cedo e permanecem intensas durante mais tempo, do que as contrações naturais aumentando a necessidade de medicamentos para as dores. A indução do parto conduz a uma cascata de intervenções que frequentemente terminam em cesariana.

Desvantagens  psicológicas

O trabalho de parto induzido, em particular quando não está indicado medicamente, pode enviar uma mensagem muito poderosa de que o seu corpo não está a funcionar de forma adequada – e de que necessita de ajuda para começar o seu trabalho de parto. Deixar o trabalho de parto iniciar-se por si só pode aumentar a confiança na sua habilidade para dar à luz e tomar conta do seu bebê quando ele chegar.

Recomendações do Lamaze International

Lamaze International recomenda que nunca escolha a  indução ou concorde em ter o parto induzido a não ser que exista uma razão médica real.

Um bebê “grande” ou mesmo “muito grande” por si só não é uma razão médica para indução. Deixar que o seu corpo entre em trabalho de parto espontaneamente é quase sempre a melhor forma de você saber que o seu bebê está pronto para nascer. O trabalho de parto espontâneo também aumenta a probabilidade de que possa experienciar as outras práticas saudáveis de nascimento identificadas pelo Lamaze International e que conduzem a um nascimento saudável e seguro - especialmente a liberdade de movimentos e ausência de intervenções de rotina.

Sentir a experiência das contrações naturais produzidas pela ocitocina do seu próprio corpo, aumenta a sua liberdade para lidar com as contrações movendo-se, mudando de posições, e mesmo utilizando as vantagens de um banho de imersão ou ducha. Interferir ou substituir os hormonios naturais que orquestram o trabalho de parto, parto, amamentação e ligação maternal pode ter consequências que ainda não compreendemos  na totalidade. Evitar intervenções médicas desnecessárias diminui a possibilidade de complicações, tanto para si como para o bebê, e aumenta a probabilidade de ter uma experiência de parto segura, saudável e positiva. Memória que a acompanhará ao longo da sua vida.